Kapımızın Önü
Son zamanlarda ülkemizde insan hataları hakkında yapılan söylemlerde değişimler yaşandığını görüyorum. Yıllardır , “kazaların yüzde 80’i personel hatası”, “kötü personel yüzünden kazalar oluyor “ gibi eksik ve hatalı söylemlerin giderek daha kapsayıcı söylemlere dönüştüğünü görüyoruz. Bir önemli belirti, özellikle son uçak kazasında, güvenlik kültürünü daha iyi kavramış havacılık personelinin, yorumlarını özenle seçip, sistem üzerindeki sorunların araştırılması talepleriydi.
Aslında dünyada ana fikri güvenlik kültürü, suçlama kültürü ve adalet kültürü olan tonlarca makale, kitap ve tez yayınlamıştır. Ancak bu yayınların tercüme edilmemesi ve yabancı dil eksiklikleri ve üzerine eklenen okumama alışkanlıkları nedeniyle mesleğimiz fikri açıdan pek az gelişmiştir. Teknolojik gelişimlerin daha çok yer verildiği yayınlarda, insan faktörü hakkında pek az yazı ve makalenin yer bulduğunu görmekteyim. Türkiye’de, sahada yani gemide işi yapanların yetersizliği üzerine yoğunlaşmış, diğer paydaşların negatif katkısı göz ardı edilerek çıkarılmış dersler mevcuttur. Bu durumda gemi adamları üzerine yoğunlaşan suçlamalar ve önlemler üzerine yazıların görüşlerin sektörde daha çok destek bulduğuna şahit olmaktayız. Peki, dünya bu konularda nerede ve hangi evrimlerden ve değişim süreçlerinden geçti?
IMO ve değişimler,
IMO kurulumundan itibaren teknolojik yeniliklere odaklanmıştır. Özellikle 60’lı ve 70’li yıllarda meydana gelen deniz kazaları nedeniyle IMO, teknolojik gelişime daha fazla odaklanmıştır. Özellikle 70 yıllarda oluşan petrol krizi ve arz fazlası gemiler nedeniyle armatörler bakım masraflarını kısmış ve kolay bayrağa geçiş hızlanmıştır. Bu geçiş ile beraber, geleneksel denizci milletlerden gemi adamları yerine piyasaya daha ucuz maliyetli, geleneksel olarak denizci olmayan milletlerden insanlar sektöre girmiştir. 80’li ve 90’lı yıllarda devam eden deniz kazaları nedeniyle IMO, teknolojik gelişimin yeterli olmadığını ve insan kalitesi ve şirket yönetimlerinde de geliştirilmesi gereken alanlar olduğunun altını çizmeye başlamıştır. Bu kazalar neticesinde IMO’da aşağıdaki felsefi değişimler oluşmuştur.
Birinci değişiklik, kuralların özelleştirilmesi, yani özellikli gemi tipine özgü kuralların geliştirilmesidir. Özellikle Zebrugge ( M/S Herald of Free Enterprise) ve M/S Estonia facialarından ve çok sayıda Dökmeci gemi kazalarından sonra RO-RO ve Dökmeci gemiler hakkında özel kurallar geliştirilmiştir.
İkinci değişiklik ise daha reaktif, kazalardan sonra teknolojik değişim kültürü olan IMO’nun daha proaktif bir bakışı desteklemesidir. Özellikle ISM kod ile beraber, işletmecilerin riskleri önceden değerlendirip, önlem almaları istenmiş, aynı şekilde IMO’da da denizcilik mesleğine ait riskleri tarayacak ve buna göre regülasyonların değişimini önerecek alt çalışma kurulları oluşturulmuştur. (MSC ve MEPC)
Üçüncü değişiklik ise, özellikle “Herald of Free Enterprise” kazasından sonra, IMO kazaları önlemde teknolojik gelişmeler yanında insan faktörünün önemli yeri olduğunu vurgulamış ve işletme kalitesini arttırmanın daha etkili bir yol olduğunu düşünmüştür. Bu nedenlerle, IMO, özellikle geleneksel olarak denizci olmayan milletlerden alınan tayfanın eğitim durumu ve şüpheli yeterlikler nedeniyle STCW 95 kodunu getirerek eğitim standartlarını belirlemiş ve sonrasında Manila 2010 değişiklikleri ile gemi adamı yeterliklerinde meydana gelen manipülasyonların önüne geçmek için eğitim kurumlarının ciddi şekilde denetlenmesi hususunu gündeme getirmiştir. Son dönemde ise çeşitli STK’lar vasıtası ile yapılan ağır baskılar ve ülkelerin tek taraflı kararlar alması neticesinde IMO’ da daha çevre korumacı politikalar üretildiğini de ek olarak not edebiliriz.
Emniyet Kültürü ve yansımaları,
Aslında 2010’ların başından beri ülkemizde düşük volümle de seslendirilen suçlama kültüründen adalet kültürüne geçiş hikâyesi, dünyada, aslında 89 senesinde, daha sonradan ISM kod’a dönüşecek güvenli gemi işletmesi kılavuzu ile başladı. Sonrasında 1997 senesinde “ A.850(20) insan faktörü (Human element) ile ilgili kaideler yayınlandı. Şimdi yavaş yavaş asıl konumuza gelelim. Biz de personel hatası ile algılanan konu, dünyada İnsan faktörü olarak nasıl tanımlanıyor, yani IMO resolution A.850(20) nasıl tanımlıyor? Şöyle ki;
“It involves the entire spectrum of human activities performed by ships’ crews, shore based management, regulatory bodies, recognized organizations, shipyards, legislators, and other relevant parties, all of whom need to cooperate to address human element issues effectively;”
Yani gemi tayfası, kara personeli, IMO ve bayrak devletleri, klas kuruluşları ve hatta tersaneler ve diğer benzeri paydaşlarında olduğu insan grubundan bahsetmektedir. Sadece işin başındaki gemi tayfası ve kaptandan oluşan ön cephe saha elemanları değil, kazaya katkıda bulunan, buz dağının altında çok uzun süreden beri duran diğer paydaşlara ait problemlerin de tanımlanmasının altı çizilir. Tabi bu o kadar kolay bir konu değil. Birçok bariyerler mevcut. Bu bariyerler kaldırılmadan, sistem içinde uyuyan ve saha adamının hatasıyla aktive olan bu virüsleri bulmadan, hataların düzelmesi mümkün değildir. Memleketimizde bu bariyerlerden bir tanesi de kültürümüzdür.
Bizim kültürümüzde, hiyerarşik yapı poülerdir. Toplumumuz genelde maskülen liderliği benimser. İletişim tek yönlüdür. Yukarıdan aşağı talimat gider, aşağıdan yukarı ÇOK AZ tespit veya yorum gelir. Bazen ayıp karşılanıp ve amirin hükümranlığına saldırı olarak da değerlendirilip cezalandırılabilir. “Amirin yanına kendi fikirlerin ile girip, amirin fikirleri ile çıkarsın”, “Ayaklar baş oldu” gibi ifadeler aslında toplumumuzun kültürünün bir parçasıdır. Özellikle şirket toplantılarında son karar vericilerin, gemide de kaptanın, alt kadronun fikirlerine hiç kıymet vermeden önce hükmünü söylemesi ve sonra diğerlerinin fikrini sorması, organizasyon içinde amir bazlı tek tip düşüncenin yeşermesine, memur kişilerin grup dışı kalma ve tedavülden kalkma korkusu ile doğru saydığı fikirlerini seslendirememesine sebep olabilmektedir.(Tek tip düşünce) ISM kodun ruhuna tamamen aykırı bu durum, sistemin sadece bürokratik karmaşa yaratan, gemi güvenliğine minimum etki yapan işlevsiz ve verimsiz bir yük olmaktan ileri gidememesine sebep olmaktadır. Bu etki nedeniyle sistem içinde uyuyan hatalar (Latent errors) çözümün önünü tıkamakta, işin içinden çıkılamayınca da sebepler sahadaki en uçta işi yapan adam ve o kişiyi işe alan müdür arasında sıkıştırılmaktadır. Ancak bazen armatör ve işletmeci olarak kendimizi de değerlendirmeliyiz.
“Kendimiz”
Bu “kendimiz” kapsamında ilk ele alınacak topluluk aslında karar vericiler. Bu grup, son karar verici kimse örneğin armatörlerimiz, genel müdürlerimizi veya filo müdürlerimiz olabilir. Burada yanlış anlaşılmaması gereken bir husus var. Burada bir suçlu aramıyoruz, mesele, sadece bir gerçekliği ortaya koymaktır. Bugün en mükemmel yönetilen şirketlerde dahi karar vericilerin hatalarına rastlamak mümkündür. Bu hayatın bir gerçeğidir. Eğer bu hataları kavrayabilir ve keşfedebilirsek, bu hatalarla bağlantılı virüsleri çabucak tedavi edebilir, kazalara zemin hazırlayan mikrobik yapının önüne geçebiliriz. Şimdi bu karar vericilerimizi hatalı kararlara sevk eden ikilemleri inceleyelim.
Bir işletmecinin bu meslekte iki adet hedefi vardır. Birincisi geminin emniyeti, ikincisi de karlılığıdır. Uzun vadede bu iki hedef birbirine yardımcı olduğu görülse de, (yani emniyetin navlun üretimine katkısı veya navlunun emniyete katkısı) kısa vadede çıkar çatışmalarının oluştuğu bir gerçektir.
Karlılığı arttırmak için emniyet yatırımlarını kısmak veya tam tersi hareketler, karar vericilerin sıklıkla içine düştüğü ikilemlerdendir.
İkilem arttırıcılar.
Birincisi sonuçların netliğidir. Emniyet aleyhine yapılan kısıntılar kısa vadede gemi karlılığına direk pozitif etki yapar. Bu etki çok belirgindir. Muhasebenizde direk görürüsünüz. Ancak karlığı düşüren emniyet lehine yapılan harcamalar öyle değildir. Yaptığınız yatırımın güvenliğe katkısı özellikle kısa vadede belirsizdir. Kaza ve/veya kazaya yakın durumlarda etkisi/faydası belirginleşir.
İkincisi ise geri-bildirimlerin niteliğidir. Karlılık lehine yapılan geri bildirimler kısa vadede net, başarı duygusuyla özgüvenli ve yüksek tonla seslendirilebilen, ispatı kolay, zorlanmadan taraftar ve destek bulan bildirimlerdir. Herkes kar haberlerini sever, sonuçta bu iş kar için yapılıyor. Emniyet yatırımları öyle değildir. Rahat ve özgüven ile seslendirilemez, çok kolay taraftar ve destek bulamaz, pekiştirilmeye çalışılan stratejinin dağılıp/kaybolması ve erozyona uğraması kolaydır. Masraf açtığından dolayı negatiftir. Faydasının ispatı, özellikle kısa vadede zordur. Dolayısıyla yönetimi de çok zordur.
Bazen karar vericiler, doğru bilgilendirme problemi de yaşayabilirler. Kötü haberleri vermek istemeyen müdürler filtreleme yaparak muhtemel riskleri ve hataları bildirmeyebilirler. Bunun yerine, daha şiddetli cezalandırmayı içeren reçeteler sunarlar. Örneğin doğru yapılmamış, güncel riskleri kapsamayan sefer hesapları neticesinde beklenen karlar oluşmadığında gemi kaptanının fırtınada demirlemesi dahi suç olarak yansıtılabilir. Ya da kötü piyasalar, kötü dünya ekonomisi, gemilerin veya kondüsyonu bahane edilirken, aynı şekilde güvenlik şeceresi kötü olan teknik yönetimden de personelin kötülüğü ve dikkatsizliği üzerine yoğunlaşan yorumlar alabilirsiniz. Hatta şunlar duyulur. “ Abi tersanede harika çalışıyordu, çarkçıbaşı bozmuş makinayı”. Veya gemicinin beceriksizlik nedeniyle kapak açamadığı raporunu duyabilirsiniz. Hazırlanmış prosedürler ve önlemler liste halinde önünüze gelir. Bu gibi sebepler aslında çok kötü giden işlerde anlaşılabilir savunma mekanizmaları olsa dahi sorunların gerçek nedenlerinin bulunmasına engel de teşkil edebilir. Bu nedenle karar vericilerin yanlış kararlarına katkıda bulunabilirler.
Bu tip organizasyonların en belirgin işareti ise yüksek oranda ofis ve gemi personeli değişimidir. Bu değişimler, bir pozitif şirket kültürünün oluşmasına da engel olur. Şirket kültürü demişken onu da kısaca ifade edeyim. Şirket kültürü demek, bir şirketin sorunları çözmede ve işlerini doğru yapmada kullandığı yöntemlerin, inanışların ve algıların bütünüdür. Karşılaşılan felaketlerde hızlı değişikliler gösterebilir. Bunun dışında değişimi ağır ve zordur.
Gemi müdürlerinin hatalı karar almasına sebep olan etkenler.
Gemi enspektörleri, teknik müdürlerinin yaptığı hataların armatörün hatalı kararları neticesinde olduğunu düşünebilirsiniz. Ancak yetersiz müdürlerin armatöre yanlış karar aldırdığı da ve/veya kötü kararları daha da derinleştirdiği veya tam tersi armatörün yanlış kararının müdürler tarafından düzeltildiği, ortalama kararların da mükemmelleştirdiği de görülmüştür. Sosyal kabul görmeme endişesi, yetersiz bütçe ve insan gücü, yetersiz eğitim de gemi müdürlerinin hatalarına katkıda bulunan sebeplerdendir. Orta derecedeki müdürlerin düştüğü hatalardan bir tanesi de her bir kazanın ve kötü gidişatın önüne geçmek için, yanlış ve hatalı hareketlerin önüne geçmeye çalışmaktır. İnsanlar hata yapar, bu nedenle insan hatasını sıfıra indirmek imkânsızdır. Bu nedenle hata ve kazalı veya belalı sonuç arasına önleyici bariyerler koymak esastır. Örneğin düşme riski olan bir bölgede tabanı kaymaz boya ile boyamak veya tehlike etrafına bariyer koymak daha etkilidir.
IMO ‘nun bu konuda bir tavsiyesi bir kişinin hatasıyla oluşabilecek kazalar için ilave sistemler kurulmasıdır. (“Adequate safeguards must be in place to ensure that a “single person error “will not cause an accident through the application of these regulations”)
İkinci bir yöntem ise hataya sebep veren psikolojik sebeplerin önüne geçmektir. Bu psikolojik etmenlerden bir tanesi de sadece kurallara itaat edilmesi ve kuralların asıl faydasının ne olduğunun yanlış algılanmasıdır. Bu kültür de örneğin serbest düşme filikası, can kurtarma aracı olarak değil, algı bozukluğu nedeniyle sörveyden geçilmesi gereken belalı bir iş olarak gözükür. Dolayısıyla ekipmandan fayda edecek kişilerin kaptan, DPA, surveyör veya PSC olduğu düşünülür. Denetim günü için hazırlık yapılır ve gerçek tehditlere karşı koyacak bakım ve eğitimler yapılmaz. Allah göstermesin asıl kullanım günü geldiğinde, bu ekipmanların hiç veya çok az fayda sağladığı durumlar oluşabilir.
Üçüncü sebep ise şirket kültürüdür. Bazı kültürler “her bir yanlış işte yanlış bir adam vardır” felsefesine inanır. Müdürlerden beklenti ise o yanlış kişinin şiddetli biçimde cezalandırılması veya sistemden çıkarılmasıdır. Tersi durumlar zayıflık olarak nitelendirilir. Bu kültür de müdürlerin sistemsel hataların tespit etmesini zorlaştırır ve hataların tekrarına bir nevi katkıda bulunmuş olurlar.
Saygılarımla,
Kpt. Adnan Keven, MSc
MCE Kargo Filo Müdürü
