İğne ve çuvaldız
Kazalar, istenmeyen hadiselerdir. Süreç zor ve gerilimlidir. Birçok birleşeni olduğu için karmaşık bir yapısı vardır. Bu nedenle çözümü de kolay ve basit değildir. Kaza inceleme, belirli koşullarda, IMO’nun bayrak devletlerinden ve işletmecilerden istenen bir görev olsa da asıl amacı bir daha aynı kazanın oluşmasına engel olacak çözümlerin üretilebilmesidir. Bu nedenle en önemli lehtarı işletmelerin kendisidir.
Çözümleri üretebilmek içinde kazaya sebep olan olguların belirlenmesi şarttır. Bu nedenle, inceleme ekibinin ilk görevi, asla hataları bulmak değildir. Evvela olayları ve gerçekleri tespit etmektir. Sonrasında bu gerçeklerin üzerinde değerlendirmeler yapılır.
Bulguların üzerinde yapacağımız değerlendirmeler esnasında aklımızın berrak ve tarafsız ve koşutlu düşünmüyor olması gereklidir. Aksi durumda yapacağımız değerlendirmelerin sapma ihtimali doğabilir ve doğru bulgulara hatalı ve yanlı düşüncelerin karışması nedeni ile tam olarak problemleri tespit edememiş bir kaza raporu doldurabilirsiniz. Hatalı kök sebep tespiti nedeniyle hatalı dersler çıkarıp, kazaların önlenebilmesi adına bir fırsatı daha heba da edebilirsiniz.
Sebeplerini net anlayamadığınız kazalar ve arızalar, güven ve motivasyon kaybıyla başlayan, büyük kayıplara neden olan süreçlere dönüşebilir. Bu nedenle sağlıklı kaza analizi bir şirket için hayati önem taşır. Peki, bizi yanlış değerlendirmelere sürükleyecek, tarafsızlığımızı ve ön koşulsuz düşüncelerimizi bozabilecek etmenler neler olabilir?
Akıl oyunları
Kaza inceleme sırasında aklımızı ilk yanıltacak bozulma “halo effect” dir. Hale etkisi olarak tercüme edebileceğimiz bu kavram, dini bir semboldür. Hıristiyanlık dininde, Azizlerin başının üstünde bulunan haleden ismini almaktadır. İnsanları azizleştirip, herhangi bir veri olmamasına rağmen, o kişinin farklı yeteneklerinin olduğuna veya olmadığına kanaat getirmek ve gözümüzde ona farklı donanımlar ekleme veya çıkarma güdüsüne “hale etkisi” denir. Tam tersi, bir işte başarısız olmuş bir kişiyi şeytanlaştırıp her işte başarısız olmasını da düşünebilirsiniz. Bu sevdiğiniz veya sevmediğiniz bir insan için de geçerli olabilir. İşte buna “hale etkisi” denir.
Clint Eastwood’un yönetmenliğini ve oyunculuğunu yaptığı “ The Mule- Kaçakçı” filmi hale etkisine güzel bir örnektir. Eastwood bir uyuşturucu kaçakçısı, çok yaşlı olması nedeniyle her defasında polis denetimlerinden hale etkisi nedeniyle sıyırıyor. Polisler bu yaşta suç işleyebileceğine inanmadıklarından pek ihtimal vermeyip denetimlerden geçmesine izin veriyorlar. Bu etkiyi fark eden uyuşturucu kaçakçıları devam etmesi için zorluyorlar. Hatta filmin sonlarına doğru eski eşine itiraf etmesine rağmen inandıramıyor. Çünkü o da hale etkisinde. Kocasının geçmişini düşünüp “hadi canım” diyor.
Kişiyi tanımak ayrıdır, olayı incelemeden, kişinin özelliklerini, dış görüntüsünü veya geçmiş şeceresini temele alıp, kazayı bu temele oturtmak ayrıdır. Hatalı veya doğru operasyonlarını yapmış bir kişinin farklı bir işte de aynı sebeple aynı performansı yapmış olabileceği düşünüp, elinizde yeni doğru bilgi veya veri olmadan “Hasan yapmaz, Mehmet’ in işi bu” veya tam tersini düşünüyorsanız artık “hale etkisi” altındasınız demektir. Bu durum, inceleme yetkinliğinizi de sorgulanır hale getirecektir. Bu nedenle, kaza inceleme yaparken, kişi hakkında bilgilerinizin ve profilinin size taraflı karar verdirmesine engel olmalısınız.
Hale etkisini minimize etmek için öğretmenlerin sınav kâğıdı okurken isimleri kapatması, eskiden beri uyguladıkları bir yöntemdir. Bu şekilde öğrencinin sınıf içi performansı ve sınav kâğıdı arası bağ koparılarak daha objektif değerlendirmenin önündeki engel kaldırılmış olur. İncelemelerinizde siz de bu etkiyi minimize etmeye çalışmak için her olayı her defasında kendi içerisinde değerlendirin. Şunu unutmayın, kişinin geçmişi ve profili bir kök sebep değil, sadece veridir.
İkinci bozulma “hindsight bias effect” veya “ I know it all along effect” dir. Türkçesi “geri dönüş yanılgısıdır”. Bir bilgi yarışması seyrediyorsunuz, soru soruldu ve 4 adet şık var. Sorunun cevabını tahmin ediyorsunuz ama emin değilsiniz ve şüpheleniyorsunuz. Bir türlü söyleyemiyorsunuz. Diğer şıklarda acaba mı dedirtiyor. Tam o an doğru cevap açıklanıyor ve “ben bildim” diye bağırıyorsunuz. Sonra bu duruma kendiniz de inanmaya başlıyorsunuz. Yani geçmişe ait bir tahmininizi abartıp kesin biliyormuşçasına diğer şıkları kesin elemişçesine konuşuyorsunuz. Bu bir geri dönüş yanılgısıdır.
İşte bu etki kazalarda da oluşabiliyor. Kırılmış veya yanmış metallerin içinde dolaşırken, filmi baştan sona izlemiş olan sizler, filmi ilk kez seyreden bir kişinin, filmin başında, yani kazanın sıfır noktasında, sonunu sizin yaptığınız gibi, nasıl tahmin edemediğini eleştirirsiniz. Kazanın oluşma şartlarını, hangi şartlarda o kararın alındığını değerlendirmeden ve kazaya karışanlardan biri olamamanın verdiği rahatlıkla, “siz olsaydınız asla böyle bir kaza olmazdı” diye düşünüp kendinize şu soruyu sorarsınız.” Bu kadar açık risklere karşı nasıl bu kadar kör olabildiler?” Gidişatın başından belli olduğunu düşünür, bu kadar aptallık nasıl olabildi diye kendinize sorarsınız. Emin olun kazaya karışanlar riskler karşısında kör olmuş aptallar değil, sadece kendi başlarına geleceğine ihtimal vermemiş insanlardır. Eğer “aptallar ordusu” diye düşünmeye başladıysanız işte bu etkinin altındasınız demektir (geri dönüş yanılgısı). İşte o an sizin kaza raporunuza halel getirecek bir bariyerle karşı kaşıyasınız demektir. Çünkü muhtemel sistemsel hataları göremeyecek ve raporunuzun kaza önleyici önlemleri keşfetme fonksiyonu minimuma inecektir.
Kegworth uçak kazasında, sağını solunu karıştırarak, arızalı motor yerine sağlam motoru kapatan pilot nedeniyle uçak düştü. Boeing firması ne yaptı biliyor musunuz? Uçağın kokpit ergonomisini hatalı buldu ve kazadan sadece bir süre önce hizmete giren uçakların dashbord’ unu değiştirdi. Yani sağını solunu karıştıran aptal bir pilot olmasaydı bu kaza olmazdı deyip yoluna devam etmedi Boeing. Bunun yerine geçmişi sayısız başarılı uçuşlarla dolu o pilotların hatalı karar almalarına katkıda bulunan ergonomi hatalarını elimine etme yolunu tercih etmişlerdi. Çünkü havayollarının hedefi sıfır hata ve sıfır kazadır. Hava yolları insanların hatasını azaltmasını ummaz, onun yerine sistemlerini insan hatalarını ve zayıflıklarını temel alarak ve kabul ederek, sistemlerini minimum insan hatasına sebep olacak şekilde tasarlamaya çalışır. Bu nedenle havayolları, tüm o risklere rağmen, hala en güvenilir taşıma metotlarındandır.
Kazalarda sabotaj veya kasıt olma ihtimali her zaman vardır. Ancak çoğu insan bugün bir kaza yapsam diye işine başlamaz. Bugüne kadar iğneyi çok az kendimize, çuvaldızları başkalarına batırarak geldiğimiz nokta ortada. Kazalar azalmıyor. Hemen hemen her hafta “geçmiş olsun mesajları” sosyal medyada dolanıyor. Sigortacılar ensemizde.
Konformist yaklaşımla kendimizi yormadan, personel hatası deyip işin içinden sıyrılmak yerine, biraz daha okuyup, araştırıp, akıl teri dökerek çuvaldızı biraz da sistem içindeki olabilecek eksikliklere batırırsak nasıl olur? Belki de hatalarımızı çözme yolunda daha iyi şanslar elde edebiliriz. Biraz bilim, biraz akıl teri, empati ve merhamete ihtiyacımız var. Bunu başarabilirsek geleceğe daha sağlam adımlarla ilerleyebilir, pozitif bir kültürü pekiştirerek gemi personeli-ofis bağını daha iyi güçlendirebiliriz. Böyle bir neticeden yine, en fazla, işletmelerimiz nasiplenecektir.
Saygılarımla
MCE Kargo Filo Müdürü Kpt. Adnan Keven
