Bir organizasyonun hayatta kalabilmesi, rekabet gücünü korumasına bağlıdır. Rekabet gücünün korunmasının bir yolu da standartları düşürmeden operasyon masraflarını azaltmaktan geçmektedir. Bunu gerçekleştirebilmek sizi işinizin uzmanı yapar ve rakiplerinizin önünüze geçmenizi sağlar. Standartları düşürerek masrafları düşürmek ise kolaydır. Ancak bu sizi uzman değil bir kumarbaz yapar. Oynadığınız kumar karşısında kazanmanız veya kaybetmeniz şansa ve kadere kalmıştır.
Daha emniyetli bir yöntem olan uzmanlığın bir yolu ise yaşadığınız hadiselerden doğru dersler çıkarmakta yatar. Yaşadığımız olaylar bizi tecrübeli, çıkarabildiğimiz doğru dersler ise bizi uzman yapar. Yaşadığımız hadiselerden çıkan dersleri öğrenmek ve bu bilgiyi yaymak, bir işletmenin veya bir sektörün hayatta kalmasını sağlar. Şöyle ki, öğrenemezseniz uzmanlaşamazsınız. Eğer uzmanlaşamazsanız hatalarınızı ayıklayamazsınız. Hatalarınızı tekrarlar durursunuz ve kayıplarınızı gelirlerinizle karşılayamaz duruma gelirsiniz. Rekabet gücünüz azalır ve rakiplerinizin geride kalırsınız. Bu şekilde piyasadan silinirsiniz. Kısacası şirketler öğrenebilirse yaşar. Öğrenemeyen şirketlerin piyasada hayatta kalması mümkün değildir.
Öğrenmek için araştırma yapmak şarttır. Bu nedenle yaşanan tüm kaza veya kazaya yakın durumlar veya hadiseler mutlaka araştırılmalıdır. Herbert William Heinrich, “Industrial accident preventation” (1931) kitabında, her 330 kazada 300 kazaya yakın durumun, 29 ufak kazanın ve 1 büyük kazanın oluştuğunu saptamıştır.
Bu bulgulara göre küçük kaza veya kazaya yakın durumları tespit etmek, büyük kazalara sebep olacak hataları da bulup bu hataları düzeltmemize yardımcı olacaktır.
Bu tespitleri yapabilmek için olaylar ve kazaya yakın durumları incelerken çok aceleci davranmamalı ve delillerden sonuca gitmeliyiz. (Tüme varım metodu). Bu metotta verileri parçalayıp değerlendirmekte fayda vardır. Frank Hawkins’in 1975 yılında geliştirilen SHELL modeline göre insanların iş yaparken bulunduğu etkileşimleri bloklara ayrılmıştır.
Bu modelde software prosedürleri ve talimatları, environment iş yapılan sırasındaki çevresel faktörleri ve içinde bulunulan çalışma atmosferini, Hardware ekipmanları, Liveware ilgili kişininin kapasitesini, yeterliklerini ve sınırlarını, ikinci Liveware ise işin başındaki kişinin etkileşimde bulunduğu kişileri anlatır.(Müdür, iş arkadaşı veya astı). Bu bloklar normal şartlarda bir dişli grubu gibi birbirine uyması gerekirken, aradaki boşluklar kazalara sebebiyet verebilecek tedavi isteyen hatalı bölgeleri belirtmektedir. Kazayla ilgili kişinin bu diğer bloklar ile olan ilişkisi, uyumu veya blokların kendi içindeki uygunluğunu anlamadan yapılacak kaza analizleri mutlaka eksik ve kusurlu olacak ve hataları doğru tespitimize engel olacaktır.
Kaza araştırmalarında her zaman eksik bilgiler ve hatalı yorumlar olabilir. Mükemmel bir kaza incelemesi çok zordur. Bunun birinci nedeni çek-listlerdir. Kullanım kolaylığı nedeniyle tercih edilen çek-listler bazen içerdiği sınırlamalar nedeniyle formu dolduranın eksik bilgi iletmesine neden olabilir. Bu nedenle çek-list tek başına kullanılmamalı ve kazaya karışan kişilerin özgürce beyanına izin verilmelidir. İkinci konu analiz hatalarıdır. Özellikle daha önce karşılaşılmış benzer kaza raporlarının gölgesinde kalan analizler bizi yanlışa sürükleyebilir. Her kaza veya olay mutlaka kendi içinde değerlendirilmelidir.
Kaza analizlerinin bir diğer maksadı ise bulunan bilgilerin yayılabilmesidir. Eğer doğru bilgi yayılabilirse organizasyon içinde öğrenme oluşabilecek ve benzer kazaların önüne geçebilmek için fırsat yaratılabilecektir. Avrupa birliğinde sektörler içinde bu tip bilgilerin paylaşıldığı portallar mevcuttur. Aynı portallar sektörümüzde de mevcut olmasına rağmen işlevsizdir. Gözlemlediğim kadarı ile bunun iki nedeni var. Birincisi kullanım zorluğudur. Eğer bu portala bilgiler bölümler halinde girilmiş olsa ( olay yeri, olay cinsi, zaman, olay tipi, tanım, uygulanan kısa vade ve kalıcı çözüm) kullanıcılar sorgu ekranını rahatlıkla kullanıp kendi içinde bulundukları hadiselerle ilgili benzer sorunları yakalayıp çözüm önerileri bulabilecektir.
İkinci ve aslında en önemli konu gizliliktir. Kaza girişi yapılacak olayla ilgili şahıs, gemi ve kuruluş hakkında tam bir gizlilik sağlanabilmeli, anonim veri girişi garanti altına alınabilmelidir. Gizlilik konusunda oluşabilecek kuşkular katkının minimum seviyede olmasını sağlayacak ve veri tabanı işlevsiz kalacaktır. Çünkü hiç kimse karışılan kaza nedeniyle profesyonel yeterliklerinin masaya yatırılıp eleştirel bakışlara maruz kalmalarına müsaade etmek istemeyecektir. Özellikle internet sayfalarında kaza giriş bölümleri olan STK mensuplarının bu konulara dikkat etmesi gerekmektedir.
Saygılarımla
Kpt. Adnan Keven